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진료 기록

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목차

1. 개요

진료 기록은 환자의 건강 상태, 치료 과정, 검사 결과 등을 기록한 문서로, 의료 행위의 중요한 증거 자료이자 법적 문서로 활용된다. 역사는 고대 그리스 시대부터 시작되었으며, 르네상스 시대에 계량 분석이 도입되었다. 한국에서는 독일어 '카르테'로 불리기도 하며, 의료법 시행규칙에 따라 환자의 주소, 성명, 성별, 연령, 병명, 주요 증상, 치료 방법, 진료 연월일을 기록해야 한다. 진료 기록은 환자 식별 정보, 병력, 진찰 소견, 검사 결과, 치료 계획 및 경과 등을 포함하며, 법적 문제 및 윤리적 고려 사항, 전자의무기록(EMR), 문제 지향 의무 기록(POMR) 등 다양한 측면에서 관리되고 있다.

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진료 기록
개요
종류의료 문서
사용 목적환자의 병력 기록
진단 및 치료 결정 지원
의료 연구 및 통계 자료
법적 증거 자료
상세 정보
내용환자 개인 정보 (이름, 성별, 생년월일, 연락처 등)
병력 (과거 병력, 가족력, 알레르기 등)
진찰 기록 (주요 증상, 진단 결과, 검사 결과 등)
치료 기록 (투약, 수술, 시술 등)
경과 기록 (치료 반응, 예후 등)
보관 방식수기 기록 (과거)
전산 기록 (EMR) (현재)
관련 법규개인정보보호법
의료법
정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률
접근 권한의료진 (진료 목적)
환자 (본인 정보)
법적 대리인 (환자 동의 필요)
수사 기관 (법원 영장 필요)
개인 건강 기록 (PHR)
정의환자가 직접 관리하는 건강 기록
내용병원 진료 기록
투약 정보
알레르기 정보
생활 습관 정보
활용자가 건강 관리
의료진과의 정보 공유
응급 상황 대비
장점환자의 적극적인 건강 관리 참여 유도
의료진과의 의사소통 개선
의료 오류 감소
단점정보 보안 문제
정보 정확성 문제
의료 지식 부족으로 인한 오해 가능성
기타
관련 용어전자의무기록 (EHR)
개인 건강 기록 (PHR)
의료 정보학

2. 역사

진료 기록의 역사는 인류 문화 발상과 함께 시작되었지만, 초기의 진료 기록은 종교적 관습과 밀접하게 결합되어 있었다[47]。그리스 문명 시대에 의학과 종교적 관습이 분리되어, 질병의 인과 관계가 연구되기 시작했으며, 히포크라테스와 갈레노스에 의해 진료 기록의 중요성이 설파되었다[47]。

르네상스 시대에 들어서면서 계량 분석 형식이 도입되었다[47]。프랜시스 베이컨은 의학의 모습을 언급한 7가지 항목 중 첫 번째로 정확한 진료 기록을 언급했으며, 산토리아스는 계량의 개념을 진료 기록에 적용했다[47]。

한국에서는 진료 기록을 독일어에서 유래한 '카르테'라고도 부르는데, 이는 메이지 시대 일본이 독일 의학의 영향을 받은 것에서 기인한다.[50] 메이지 시대 이전 일본에서는 노부츠구 경기가 진료 기록의 형태를 갖춘 서적으로 알려져 있다. 과거 일본에서는 진료 기록을 독일어로 작성했지만,[50] 현재는 영어나 일본어에 영단어를 혼합한 형태로 작성하는 경우가 많다.[51]

2. 1. 한국의 진료 기록

한국에서는 진료 기록을 독일어에서 유래한 '카르테'라고도 부르는데, 이는 메이지 시대 일본이 독일 의학의 영향을 받은 것에서 기인한다.[50] 메이지 시대 이전 일본에서는 노부츠구 경기가 진료 기록의 형태를 갖춘 서적으로 알려져 있다. 과거 일본에서는 진료 기록을 독일어로 작성했지만,[50] 현재는 영어나 일본어에 영단어를 혼합한 형태로 작성하는 경우가 많다.[51]

3. 구성 요소

환자의 개별 진료 기록은 환자를 식별하고 특정 제공자의 환자 사례 기록에 관한 정보를 포함한다. 건강 기록뿐만 아니라 기존 종이 파일의 전자적으로 저장된 변형본은 환자의 적절한 신원을 포함한다.[17] 추가 정보는 환자의 개별 의료 기록에 따라 다릅니다.

내용은 일반적으로 다른 의료 전문가를 염두에 두고 작성된다. 이로 인해 환자가 이러한 기록을 읽을 때 혼란과 불쾌한 감정이 발생할 수 있다.[18] 예를 들어, 호흡 곤란과 같은 일부 약어는 욕설의 약어와 유사하며, 수술 안전 프로토콜을 따르기 위해 "시간을 내는 것"은 어린이에 대한 징계 기술로 오해될 수 있다.[18]

진료 기록에는 다른 다양한 항목들이 보관된다. 환자의 디지털 이미지, 수술/중환자실의 플로우 시트, 동의서, 심전도 추적, 인공 심박 조율기와 같은 의료 기기의 출력, 화학 요법 프로토콜 및 환자와 질병/치료 방법에 따라 수많은 다른 중요한 정보들이 기록의 일부를 형성한다.

진료 기록은 개인(환자)의 건강 관리 자료, 의학적 기초 자료, 법적 증거 자료, 보험 청구용 자료라는 4가지 성격을 지닌다.[47]

일반적으로 진료 기록에 기재되는 내용은 다음과 같다[47]。


  • 차트 번호
  • 연도(입원, 퇴원, 초진)
  • 보험 구분
  • 개인 식별(성명, 성별, 생년월일, 연령, 주소, 직업, 연락처 등)
  • 소개 의사
  • 소개처
  • 입원(날짜, 병동, 주치의, 전실, 퇴원 등)
  • 진단
  • 주소(CC; Chief Complaint)
  • 과거력(PH; Past History)
  • 가족력(FH; Family History) 배우자나 자녀의 유무
  • 사회력(SH; Social History) 출신지, 직업, 일상생활 상황·취미
  • 현병력(현증)(PI; Present Illness 또는 O.C; onset and course) 발병 일시, 지속, 경과 등
  • 검사(체중, 혈압, 소변 등)
  • 이학적 소견(의식, 영양, 안색, 언어, 보행, 피부, 맥박, 체온 등)
  • 국소 소견
  • 치료(투약, 처치, 식사, 안정도)


한국 의료법 시행규칙 제23조에는 진료 기록에 다음 4가지를 최소한 기록해야 한다고 규정하고 있다.[47]

# 진료를 받은 자의 주소, 성명, 성별 및 연령

# 병명 및 주요 증상

# 치료 방법(처방 및 처치)

# 진료 연월일

3. 1. 환자 식별 정보

인구 통계에는 의학적 성격이 아닌 환자 정보가 포함된다. 여기에는 식별 번호, 주소 및 연락처를 포함하여 환자를 찾는 정보, 인종 및 종교, 직장 및 직업 유형, 건강 보험 정보, 응급 연락처 등이 포함된다.[47]

일반적으로 진료 기록에는 차트 번호, 연도(입원, 퇴원, 초진), 보험 구분, 개인 식별(성명, 성별, 생년월일, 연령, 주소, 직업, 연락처 등), 소개 의사, 소개처, 입원(날짜, 병동, 주치의, 전실, 퇴원 등), 진단, 주소(CC; Chief Complaint), 과거력(PH; Past History), 가족력(FH; Family History) 배우자나 자녀의 유무, 사회력(SH; Social History) 출신지, 직업, 일상생활 상황·취미, 현병력(현증)(PI; Present Illness 또는 O.C; onset and course) 발병 일시, 지속, 경과 등, 검사(체중, 혈압, 소변 등), 이학적 소견(의식, 영양, 안색, 언어, 보행, 피부, 맥박, 체온 등), 국소 소견, 치료(투약, 처치, 식사, 안정도)등이 기재된다.[47]

의료법 시행규칙 제23조에는 진료를 받은 자의 주소, 성명, 성별 및 연령, 병명 및 주요 증상, 치료 방법(처방 및 처치), 진료 연월일을 최소한 기록해야 한다고 규정하고 있다.[47]

3. 2. 병력

진료 기록은 환자가 태어난 이후 발생한 질병, 주요 및 경미한 질병, 성장 지표 등을 종단적으로 기록한 것이다.[47] 임상의는 이를 통해 환자의 과거 병력을 파악하고 현재 질병 상태에 대한 단서를 얻을 수 있다.

  • 수술력: 환자에게 시행된 수술 기록으로, 수술 날짜, 수술 보고서, 외과 의사의 상세 설명 등이 포함될 수 있다.
  • 산과력: 이전 임신과 그 결과, 합병증 등을 나열한다.
  • 약물 및 약물 알레르기: 환자의 현재 및 이전 약물 요약과 약물 알레르기를 포함한다.
  • 가족력: 직계 가족의 건강 상태, 사망 원인(알려진 경우), 가족에게 흔하거나 특정 성별에서만 발견되는 질병을 나열한다.[19] 가계도를 포함하기도 한다.
  • 사회력: 환자의 대인 관계, 직업, 훈련, 종교 훈련 등을 기록한다. 환자가 심각한 질병 발생 시 받을 수 있는 지역 사회 지원, 질병이나 상실과 관련된 환자의 행동, 질병 원인에 대한 단서(예: 석면에 대한 직업적 노출) 등을 파악하는 데 도움을 준다.
  • 습관: 흡연, 알코올 섭취, 운동, 식이요법 등 건강에 영향을 미치는 습관과 성적 습관, 성적 지향 등 은밀한 정보도 포함될 수 있다.
  • 예방 접종력: 예방 접종 이력과 면역을 입증하는 혈액 검사 결과가 포함된다.
  • 성장 차트 및 발달력: 어린이와 청소년의 경우, 동일 연령대와 비교한 성장 기록 차트를 포함하여 의료 제공자가 성장을 추적하도록 돕는다.


일반적으로 진료 기록에는 차트 번호, 연도, 보험 구분, 개인 식별 정보, 소개 의사 및 소개처, 입원 정보, 진단, 주소, 과거력, 가족력, 사회력, 현병력, 검사, 이학적 소견, 국소 소견, 치료 등의 내용이 기재된다.[47]

한국 의료법 시행규칙 제23조는 진료 기록에 진료받은 사람의 주소, 성명, 성별, 연령, 병명 및 주요 증상, 치료 방법(처방 및 처치), 진료 연월일을 최소한 기록하도록 규정하고 있다.

3. 3. 진찰 소견

진료 기록에는 일반적으로 다음과 같은 내용이 기재된다.[47]

  • 차트 번호
  • 연도 (입원, 퇴원, 초진)
  • 보험 구분
  • 개인 식별 (성명, 성별, 생년월일, 연령, 주소, 직업, 연락처 등)
  • 소개 의사
  • 소개처
  • 입원 (날짜, 병동, 주치의, 전실, 퇴원 등)
  • 진단
  • 주소 (CC; Chief Complaint)
  • 과거력 (PH; Past History)
  • 가족력 (FH; Family History) 배우자나 자녀의 유무
  • 사회력 (SH; Social History) 출신지, 직업, 일상생활 상황·취미
  • 현병력 (현증) (PI; Present Illness 또는 O.C; onset and course) 발병 일시, 지속, 경과 등
  • 검사 (체중, 혈압, 소변 등)
  • 이학적 소견 (의식, 영양, 안색, 언어, 보행, 피부, 맥박, 체온 등)
  • 국소 소견
  • 치료 (투약, 처치, 식사, 안정도)


의료법 시행규칙 제23조에는 진료 기록에 다음 4가지를 최소한 기록해야 한다고 규정하고 있다.[47]

# 진료를 받은 자의 주소, 성명, 성별 및 연령

# 병명 및 주요 증상

# 치료 방법 (처방 및 처치)

# 진료 연월일

3. 4. 검사 결과

혈액 검사(전혈구 검사 등), 방사선학 검사(X-선 등), 병리학(생검 결과 등), 특수 검사(폐 기능 검사 등) 등이 포함된다.[47] X-선 검사와 같이 실제 필름 대신 소견에 대한 서면 보고서가 포함되기도 한다.

3. 5. 치료 계획 및 경과

진료 기록에서 각각의 진료는 의사, 간호사 등이 환자의 의료 기록을 요약한 것이다. 입원 기록이나 전문의 진료는 이전 건강 및 의료 기록을 상세히 포함하는 포괄적인 형태를 취한다. 그러나 정기적인 진료는 ''문제 중심 의료 기록''(POMR) 또는 "SOAP" 기록 방식처럼 더 짧은 형태를 취할 수 있다.[47] 각 진료는 일반적으로 다음과 같은 내용을 포함한다.

  • 주 호소: 환자가 의사를 찾게 된 주요 문제와 그 문제의 성격 및 기간에 대한 정보이다.
  • 현재 병력: 환자가 치료를 받게 된 증상에 대한 상세한 설명이다.
  • 신체 검사: 신체 검사는 환자의 관찰 기록으로, 활력 징후, 근력 및 다양한 장기 시스템 검사 결과를 포함한다. 특히 환자의 증상과 관련 있는 내용이 포함된다.
  • 평가 및 계획: 평가는 환자 증상의 가장 유력한 원인에 대한 요약이며, 계획은 증상 해결을 위한 예상 조치(진단, 치료 등)를 문서화한다.


의료 제공자의 처방은 주된 제공자가 의료팀 다른 구성원에게 제공한 지침을 포함하여 진료 기록에 포함된다.[47] 환자가 입원하면 임상 변화, 새로운 정보 등을 기록하여 매일 의료 기록을 업데이트한다. 이러한 기록은 종종 SOAP 노트 형태로 작성되며, 의료팀 모든 구성원이 입력한다. 이 기록들은 시간 순서대로 보관되어 현재 건강 상태에 이르게 된 사건 순서를 기록한다.[47]

일반적으로 진료 기록에 기재되는 내용은 다음과 같다[47]。

  • 차트 번호
  • 연도(입원, 퇴원, 초진)
  • 보험 구분
  • 개인 식별(성명, 성별, 생년월일, 연령, 주소, 직업, 연락처 등)
  • 소개 의사
  • 소개처
  • 입원(날짜, 병동, 주치의, 전실, 퇴원 등)
  • 진단
  • 주소(CC; Chief Complaint)
  • 과거력(PH; Past History)
  • 가족력(FH; Family History) 배우자나 자녀의 유무
  • 사회력(SH; Social History) 출신지, 직업, 일상생활 상황·취미
  • 현병력(현증)(PI; Present Illness 또는 O.C; onset and course) 발병 일시, 지속, 경과 등
  • 검사(체중, 혈압, 소변 등)
  • 이학적 소견(의식, 영양, 안색, 언어, 보행, 피부, 맥박, 체온 등)
  • 국소 소견
  • 치료(투약, 처치, 식사, 안정도)


의료법 시행규칙 제23조에는 진료 기록에 다음 4가지를 최소한 기록해야 한다고 규정하고 있다.[47]

# 진료를 받은 자의 주소, 성명, 성별 및 연령

# 병명 및 주요 증상

# 치료 방법(처방 및 처치)

# 진료 연월일

4. 법적 문제 및 윤리적 고려 사항

진료 기록은 법적 문서이며, 소환장을 통해 증거로 사용될 수 있으므로,[22] 진료 기록이 생성된 국가/주의 법률을 따른다. 따라서 진료 기록의 생성, 소유권, 접근성 및 폐기를 규제하는 규칙은 매우 다양하다.

콜로라도주 멘 병원의 병동 사무원


2009년, 미국 의회는 종이 진료 기록을 전자 차트로 전환하기 위해 경제 및 임상 건강을 위한 정보 기술법[20]으로 알려진 법률을 제정하고 자금을 지원했다.

의무 기록 전사 및 보관의 아웃소싱은 환자 데이터를 접근할 수 없는 사람에게 접근을 허용하여 환자와 의사 간의 기밀을 침해할 수 있다. 21세기 치료법의 결과로 임상 기록 공유가 증가하면서 미성년자를 포함한 모든 환자의 기록에 사용되는 민감한 용어가 진료 팀 간에 점점 더 많이 공유되어 개인 정보 보호가 더욱 복잡해지고 있다.[40]

책에서 발췌
간성인의 경우 진료 표준은 환자에게 거짓말을 하는 것이었다.


간성인들은 역사적으로 출생 성별과 간성 의료 개입을 숨기기 위해 의무 기록이 의도적으로 자기 은폐적으로 조작/은폐되었다. 크리스티안 횔링은 의료 과실로 성공적으로 소송을 제기한 유럽 최초의 간성인이 되었다.[41]

의료 전문가가 의무 기록을 조작하는 것은 대부분의 미국 관할 지역에서 중범죄이다.

의료 데이터 유출 사건이 잇따르고 공공의 신뢰가 부족해지면서, 일부 국가에서는 전자적으로 공유되는 의료 정보의 보안과 기밀성을 보호하고 환자에게 의료 기록을 감시하고 건강 정보의 손실 및 무단 취득에 대한 통지를 받을 수 있는 중요한 권리를 부여하기 위해 안전 장치를 마련하도록 법률을 제정했다. 미국과 유럽 연합(EU)은 의무적인 의료 데이터 유출 통지를 부과했다.[42]

환자의 의료 정보는 의료 산업 내부와 외부의 여러 사람에 의해 공유될 수 있다. 건강 보험 이전성 및 책임에 관한 법(HIPAA)는 2003년에 발효된 미국의 의료 정보 보호에 관한 연방법이다. HIPAA는 어느 정도의 보호를 제공하지만, 의료 기록 개인 정보 보호와 관련된 문제를 해결하지는 못한다.[43]

2006년부터 2012년까지 의료 및 건강 관리 제공자는 767건의 보안 침해를 겪었으며, 이로 인해 23,625,933명의 환자 기밀 건강 정보가 유출되었다.[44]

4. 1. 한국의 관련 법규

일본의 법률에서는 "진료 기록"과 "그 외의 진료에 관한 제반 기록"을 편의상 별개의 것으로 취급한다.[52]

일본의사협회가 2003년에 작성한 "진료 정보 제공에 관한 지침"에서는 진료 기록을 "의사법 제24조 소정의 문서", 진료 기록을 "진료 기록, 수술 기록, 마취 기록, 각종 검사 기록, 검사 성적표, 엑스선 사진, 조산 기록, 간호 기록, 그 외, 진료 과정에서 환자의 신체 상황, 병상 등에 대해 작성, 기록된 서면, 화상 등 일체"로 정의하고 있다.

의사법 제24조 제1항에, 의사는 환자를 진료한 경우 지체 없이 "경과를 기록할 것"이 의무화되어 있다. 이것을 "진료 기록"이라고 한다. 또한, 제2항에서는 기록 후 최소 5년간 보존할 것이 의무화되어 있다 (의료기관 내에서 진료한 것에 대해서는, 해당 의료기관의 의무이다). 진료 기록은 단순한 메모에 그치지 않고, 의료 과오에서도 증거로서의 중요성이 매우 크며, 의료 소송에서 설령 필요한 처치를 했다고 하더라도 진료 기록에 기재되어 있지 않은 경우, 실행했다는 주장이 인정되지 않을 가능성도 있다. 치과의사법도 의사법과 동일한 규정이 이루어져 있다.

의료법 제5조에서는, 도도부현 지사와 일부 시장, 구청장은 필요한 경우 의사, 치과의사, 조산사에게 진료 기록, 조산 기록 등의 제출을 명할 수 있다. 제21조에서 병원, 제22조에서 지역 의료 지원 병원, 제23조에서 특정 기능 병원은 각각 진료에 관한 제반 기록을 갖춰야 한다고 규정되어 있다. 또한 제25조에서는 진료소, 조산원, 병원에 대해 도도부현 지사 및 일부 시장, 구청장은, 또한 특정 기능 병원에 대해 후생노동대신은, 각각 필요한 경우 진료 기록 등을 검사할 수 있다. 제69조에서는 진료 기록 기타 진료에 관한 제반 기록에 관한 정보를 제공할 수 있음을 광고할 수 있다고 규정되어 있다. 제71조에서는 조산원이 조산 기록에 관한 정보를 제공할 수 있음을 광고할 수 있다.

의료 시해 규칙 제20조 제10호에서는, 진료 기록 이외의 검사 기록이나 영상 사진, 수술 소견 등 "진료에 관한 제반 기록"은 병원에 대해 2년간 보존이 의무화되어 있다. 침구원, 치료원, 접골원·정골원 등 시술소가 기재하는 시술 기록에 대해서는 각 자치 단체의 조례나 규칙에 기초하여 검사하게 되어 있다.

진료 기록, 기타 진료에 관한 모든 기록 등, 모든 "진료 정보"의 관리, 공개 등의 규정은 개인정보 보호법을 기초로 하여 운용되고 있다. 참고로 동법 제2조에서는 이 법에서 다루는 "개인 정보"는 "생존하는 개인에 관한 정보로서, 해당 정보에 포함된 성명, 생년월일 기타 기술 등에 의해 특정 개인을 식별할 수 있는 것"으로 규정되어 있다.

대다수의 의료기관은 "진료 정보"라는 개인 정보를 취급하는 "개인정보 처리자"로 간주되므로, 환자 본인으로부터 공개 청구가 있을 경우, 이를 '''공개할 의무가 있다'''.[52] 한편, 환자의 가족 또는 유족에 대한 공개 규정은 없으며, 환자 사망 시의 의료 소송에서는 유족이 재판소에 증거 보전을 신청하는 등의 재판소 명령을 발령하는 경우도 있지만, 현재는 각 의료기관도 이에 대응하고 있으며, 후생노동성은 진료 기록 공개 가이드라인을 제정하고 있다. 2018년4월 23일의 마이니치 신문 보도에 따르면, 대학병원 등 특정 기능 병원을 포함한 일본 국내 주요 병원 중 약 30%가 진료 기록 공개에 대해 실비 외에 5,000엔 이상의 고액 수수료를 징수하고 있다는 사실이 후생노동성의 실태 조사에서 밝혀졌다.[53]

진료 정보 취급과 관련하여 다음 법률도 관련되어 있다.

  • 형법 제134조 (비밀 누설죄)
  • 정당한 이유 없이, 그 업무상 취급한 것에 대해 알게 된 타인의 비밀(의료에서는 진료 정보)을 누설해서는 안 된다.(수비 의무)
  • 형사소송법 제149조
  • 업무상 위탁을 받아 알게 된 사실로 타인의 비밀에 관한 것(의료에서는 진료 정보)에 대해서는 증언을 거부할 수 있다.
  • 아동학대 방지 등에 관한 법률 제6조
  • 아동학대를 받은 것으로 보이는 아동을 발견한 자는 즉시 이를 아동상담소에 통고해야 하며, 이 경우 형법, 기타 수비 의무는 방해받지 않는다.
  • 감염증 예방 및 감염증 환자에 대한 의료에 관한 법률 (감염증법) 제3장, 마약 및 향정신성 의약품 단속법 제58조의 2
  • 규정에 따라 본인의 승낙 없이도 보건소, 도도부현 지사에게 환자의 주소, 성명 등을 신고하도록 규정하고 있다. 또는 이 경우의 개인 정보인 진료 정보는, 개인정보 보호법 제16조에 따라, 공중 위생상 필요한 경우에는, 이용 목적에 의한 제한을 받지 않는다고 한다.
  • ※ 각성제 단속법에서는 신고 의무는 없다. 그러나 "의사가 필요한 치료 또는 검사 과정에서 채취한 환자의 소변에서, 위법한 약물의 성분을 검출한 경우에, 이를 수사 기관에 통보하는 것은, 정당 행위로서 허용되는 것이며, 의사의 수비 의무에 위반되지 않는다"는 판례가 있어 (최고재판소 제1소법정 헤이세이 17년 7월 19일 결정), 본인의 승낙 없이 통보를 하더라도, 형법 제134조에 저촉될 우려는 낮다고 생각된다.

4. 2. 진료 기록의 소유권 및 접근 권한

환자 진료 기록의 소유 및 보관은 국가마다 다르다. 미국에서 진료 기록의 소유권에 대한 합의는 이루어지지 않았다. 건강 보험 이동성 및 책임에 관한 법률(HIPAA)은 환자에게 자신의 기록에 접근하고 수정할 권리를 부여하지만, 기록의 소유권에 관한 내용은 포함하고 있지 않다.[27] 28개 주와 워싱턴 D.C.(Washington, D.C.)는 진료 기록의 소유권을 정의하는 법률이 없다. 21개 주는 제공자가 기록의 소유자라고 명시하는 법률을 가지고 있다. 단 한 곳, 뉴햄프셔만이 환자에게 진료 기록의 소유권을 귀속하는 법률을 가지고 있다.[28]

캐나다 연방법에 따르면, 환자는 진료 기록에 포함된 정보의 소유권을 가지지만, 의료 제공자는 기록 자체의 소유권을 가진다.[29] 이는 요양원 및 치과 기록에도 동일하게 적용된다. 제공자가 진료소나 병원의 직원인 경우, 기록의 소유권은 고용주에게 있다. 법에 따라 모든 제공자는 마지막 기록 후 15년 동안 진료 기록을 보관해야 한다.[30] 이 법의 선례는 1992년 캐나다 대법원의 맥이너니 대 맥도날드 판결이다. 이 판결에서 의사 엘리자베스 맥이너니 박사는 환자가 자신의 진료 기록에 접근하는 것을 막으려 했으나 기각되었다. 환자 마가렛 맥도날드는 자신의 진료 기록에 대한 완전한 접근 권한을 부여하는 법원 명령을 받았다.[31]

영국에서, NHS의 진료 기록 소유권은 과거 일반적으로 보건부 장관에게 귀속되는 것으로 묘사되었으며[33], 일부는 이를 저작권 또한 당국에 귀속된다는 의미로 해석한다.[34] 개인정보 보호법과 이후의 2000년 정보 공개법에 따라 환자 또는 환자의 대리인이 자신의 진료 기록 사본을 받을 권리를 갖게 되었다.

독일에서는 2013년에 제정된 비교적 새로운 법률[35]에 따라 환자의 권리가 강화되었다. 이 법률은 무엇보다도 의료진에게 환자의 치료 내용을 종이 문서 또는 전자의무기록 (EPR)에 기록할 법적 의무를 부과한다.

미국에서, 진료 기록 접근을 규율하는 가장 기본적인 규칙은 환자와 직접적인 진료 제공자만이 기록을 열람할 권한을 가진다는 것이다. 그러나 환자는 어떠한 개인이나 단체가 기록을 평가하도록 동의할 수 있다. 진료 기록의 접근 및 보안에 관한 전체 규칙은 건강보험 이동성 및 책임에 관한 법률(HIPAA)의 지침에 따라 규정된다.

진료 기록, 기타 진료에 관한 모든 기록 등, 모든 "진료 정보"의 관리, 공개 등의 규정은 개인정보 보호법을 기초로 하여 운용되고 있다. 대다수의 의료기관은 "진료 정보"라는 개인 정보를 취급하는 "개인정보 처리자"로 간주되므로, 환자 본인으로부터 공개 청구가 있을 경우, 이를 '''공개할 의무가 있다'''.[52]

2018년4월 23일의 마이니치 신문 보도에 따르면, 대학병원 등 특정 기능 병원을 포함한 일본 국내 주요 병원 중 약 30%가 진료 기록 공개에 대해 실비 외에 5,000엔 이상의 고액 수수료를 징수하고 있다는 사실이 후생노동성의 실태 조사에서 밝혀졌다.[53]

4. 3. 윤리적 고려 사항

의무 기록 전사 및 보관의 아웃소싱은 환자 데이터를 접근할 수 없는 사람에게 접근을 허용하여 환자와 의사 간의 기밀을 침해할 수 있다. 21세기 치료법의 결과로 임상 기록 공유가 증가하면서 미성년자를 포함한 모든 환자의 기록에 사용되는 민감한 용어가 진료 팀 간에 점점 더 많이 공유되어 개인 정보 보호가 더욱 복잡해지고 있다.[40] 간성인들은 역사적으로 출생 성별과 간성 의료 개입을 숨기기 위해 의무 기록이 의도적으로 자기 은폐적으로 조작/은폐되었다.[41] 크리스티안 횔링은 의료 과실로 성공적으로 소송을 제기한 유럽 최초의 간성인이었다.[41]

의료 전문가가 의무 기록을 조작하는 것은 대부분의 미국 관할 지역에서 중범죄이다. 정부는 종종 실험 대상자로 사용된 군인의 의무 기록 공개를 거부해 왔다.

연방 건강 보험 이동성 및 책임법(HIPAA)은 의료 정보 처리 지침을 제공하여 개인 정보 보호 문제를 다룬다.[45] 의사 및 간호사의 경우, 전문 직업의 윤리 강령에 구속될 뿐만 아니라 데이터 보호 및 형사법에 관한 법률에도 구속된다. 전문적인 기밀 유지는 실무자, 심리학자, 간호사, 물리 치료사, 작업 치료사, 간호 보조원, 족병 전문의 및 행정 직원뿐만 아니라 보조 병원 직원에게도 적용된다. 환자의 기밀 유지 및 개인 정보 보호는 무엇보다도 적절하게 보호되어야 하며 권한 있는 직원만 접근할 수 있는 병력에 적용된다. 그러나 개인 정보 보호 원칙은 병원 생활의 모든 분야에서 준수되어야 한다. 즉, 병력 및 신체 검사 수행 시의 개인 정보 보호, 친척에게 정보를 제공할 때의 개인 정보 보호, 복도에서 의료 제공자 간의 대화, 병원 간호 관리(판, 슬레이트)에서 적절한 환자 데이터 수집 유지, 전화 대화, 열린 인터콤 등이다.

5. 전자의무기록 (EMR)

전통적으로 진료 기록은 종이에 작성되어 폴더에 보관되었으며, 각 유형의 기록(경과 기록, 처방, 검사 결과)에 따라 섹션이 나뉘었고, 새로운 정보는 각 섹션에 연대기순으로 추가되었다. 활성 기록은 일반적으로 진료 현장에 보관되지만, 오래된 기록은 종종 외부로 보관된다.

전자의무기록의 출현은 진료 기록의 형식을 바꿨을 뿐만 아니라 파일 접근성을 높였다. 환자 추적을 단순화하고 의학 연구를 허용하려는 메이요 클리닉의 바람에서 시작된, 이름과 질병 유형별로 각 환자에 대한 기록을 보관하는 개별 기록철 스타일의 진료 기록 사용이 시작되었다.

진료 기록의 유지 관리에는 무단 접근 또는 기록 변조를 방지하기 위한 보안 조치가 필요하다. 최근에는 '''전자의무기록'''화가 진전되고 있다.

5. 1. EMR 시스템의 장점

최근에는 '''전자의무기록'''화가 진전되고 있다.

5. 2. EMR 시스템의 과제

최근에는 '''전자의무기록'''화가 진전되고 있다.

6. 문제 지향 의무 기록 (POMR)

진료 기록은 단순한 메모가 아닌, 팀 의료의 초석이 되어야 하며, 기록으로서 기능해야 한다. 이를 위한 방법론 중 하나가 '''문제 지향 (형) 진료 기록''' ('''POMR''': ''Problem Oriented Medical Record'' 또는 '''POS''': ''Problem Oriented System'')이다. 이는 특히 입원 후 치료·간호 계획 수립에 유익하며, 많은 병원에서 채택하고 있다.

POMR에서는 먼저 문제점을 열거하고(problem list), 각 문제에 대해 다음 4가지 항목으로 기록을 분리한다.


  • S(Subject)：주관적 데이터. 환자의 호소, 병력 등.
  • O(Object): 객관적 데이터. 진찰 소견, 검사 소견 등.
  • A(Assessment)：상위 2가지 정보의 평가.
  • P(Plan)：상위 3가지를 토대로 한 치료 방침.


문제점마다 "수집한 정보"와 "거기에서부터의 판단"을 명확하게 구분한다. 객관적으로 얻은 정보와 청취한 정보도 구분한 후, 문제점을 추출하고, 각 문제점에 대해 평가와 대처를 기록한다. POMR 또는 POS는 이 4가지 항목의 머리글자를 따서 '''SOAP'''라고 불리기도 한다.

실제로 이 4가지를 명확하게 구분하기 어렵거나, 엄밀하게 규칙을 따르기 불가능할 때도 있지만, 이를 의식하여 기재함으로써 진료 기록의 기능성 향상을 기대할 수 있다. 구체적으로는 아래의 2가지가 있다.

  • T(Treatment)：P에서 결정한 치료 방침을 바탕으로 한 치료 내용.
  • E(Effect)：치료 후의 검사 결과나 증상의 완화, 병의 소실 등.


하지만 현실에서는 쓴 본인밖에 알 수 없는 약어 투성이거나 불충분한 기재, 심지어 본인도 읽을 수 없는 경우도 존재한다.

6. 1. SOAP 형식

진료 기록 내에서 개별적인 진료는 의사, 간호사, 또는 의사 보조자가 환자의 의료 기록을 개별적으로 요약한 것이다. 입원 기록 또는 전문의의 진료는 이전의 건강 및 의료 기록 전부를 상세히 기록하는 포괄적인 형태를 취한다. 그러나 환자에게 익숙한 제공자의 정기적인 진료는 문제 목록을 포함하는 ''문제 중심 의료 기록''(POMR) 또는 각 진료에 대한 "SOAP" 기록 방식을 사용하는 등 더 짧은 형태를 취할 수 있다. 각 만남은 일반적으로 다음과 같은 측면을 포함한다.

  • 주 호소: 환자가 의사 또는 다른 임상의를 만나게 된 주요 문제이다. 문제의 성격과 기간에 대한 정보가 탐구된다.
  • 현재 병력: 환자가 의료적 치료를 받도록 한 증상에 대한 상세한 탐구이다.
  • 신체 검사: 신체 검사는 환자의 관찰을 기록하는 것이다. 여기에는 활력 징후, 근력 및 다양한 장기 시스템의 검사가 포함되며, 특히 환자가 경험하고 있는 증상과 직접적인 관련이 있을 수 있는 것들이 포함된다.
  • 평가 및 계획: 평가는 환자의 현재 증상 집합의 가장 유력한 원인이 무엇인지에 대한 서면 요약이다. 계획은 증상(진단, 치료 등)을 해결하기 위한 예상되는 조치 과정을 문서화한다.


진료 기록은 단순한 메모가 아니어야 하지만, 실제로는 쓴 본인밖에 알 수 없는 약어 투성이거나, 불충분한 기재만 있는 경우가 많다. 본인도 읽을 수 없는 경우조차 있다. 팀 의료의 중요성이 주목받는 가운데, 그 초석이 되어야 할 진료 기록은 기록으로서 기능할 필요가 있으며, 그 방법론 중 하나가 '''문제 지향 (형) 진료 기록''' ('''POMR''': ''Problem Oriented Medical Record'' 또는 '''POS''': ''Problem Oriented System'')이다. 특히 입원 후의 치료·간호 계획을 세우는 데 유익한 방법이며, 채택하고 있는 병원이 많다.

이 방법에서는 먼저 문제점을 열거하고, 각각의 문제에 대해 기록 내용을 다음의 4가지 항목으로 분리한다.

  • S (Subject): 주관적 데이터. 환자의 호소, 병력 등.
  • O (Object): 객관적 데이터. 진찰 소견, 검사 소견 등.
  • A (Assessment): 상위 2가지 정보의 평가.
  • P (Plan): 상위 3가지를 토대로 한 치료 방침.


문제점을 열거한 목록을 ''problem list''라고 한다. 문제점마다 "수집한 정보"와 "거기에서부터의 판단"을 명확하게 구분하는 것으로 시작한다. 그리고 객관적으로 얻은 정보와 청취한 정보도 구분한 후, 그중에서 문제점을 추출하고, 각각의 문제점에 대해 평가와 대처를 기록해 나간다는 것이다. (POMR 또는 POS는 이 4가지 항목의 머리글자를 따서 '''SOAP'''라고 불리기도 한다)

실제로 이 4가지를 명확하게 구분할 수 없는 경우도 많고, 엄밀하게 이 규칙을 따르는 것은 불가능할 때도 있지만, 이것을 의식하여 기재함으로써 진료 기록의 기능성을 향상시키는 것을 기대할 수 있다. 구체적으로는 아래의 2가지가 있다.

  • T (Treatment): P에서 결정한 치료 방침을 바탕으로 한 치료 내용.
  • E (Effect): 치료 후의 검사 결과나 증상의 완화, 병의 소실 등.

7. 한국의 진료 기록 관련 현황 및 과제

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7. 1. 현황

wikitext

7. 2. 과제

참조

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[7] 웹사이트 Medical Records http://www.mckinley.[...] McKinley Health Center 2012-04-14
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[55] 법령 獣医師法施行規則第11条の2
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